THE RICHLAND HOSPITAL, INC. Y THE RICHLAND HOSPITAL FOUNDATION
AUTORIZACIÓN Y CONSENTIMIENTO PARA UTILIZAR Y DIVULGAR
INFORMACIÓN DE SALUD PROTEGIDA PARA PROPÓSITOS DE MARKETING

Este formulario de autorización permite a The Richland Hospital, Inc. Y a The Richland Hospital Foundation (colectivamente “Richland”) utilizar información de salud protegida (incluyendo, pero sin limitarse a fotografías y grabaciones de video que contienen imágenes identificables que contienen tal información) para propósitos de marketing y publicidad. Por ejemplo, esta autorización permitiría que Richland publique fotografías o videos que contengan información de salud protegida (“PHI”) en su página web o en redes sociales.

1. Nombre del paciente.

2. Información que será divulgada: Autorizo la divulgación de cualquier y toda la información de salud protegida, con la excepciónde la siguiente información o limitándose a las siguientes fechas de servicio. (Si se deja en blanco, no limito el alcance del PHI que será divulgada).

3. Propósito: Al firmar abajo, autorizo el uso o divulgaciones de PHI de mí o como representante legal del paciente anteriormente nombrado, para propósitos de publicidad, marketing o relaciones públicas de Richland.

4. No se requiere firmar esta autorización. Esta autorización es realizada voluntariamente. Reconozco y acepto que no estoy bajo ninguna obligación de realizar esta autorización y que Richland no ha condicionado ningún tratamiento, pago, inscripción o elegibilidad para obtener beneficios al firmar esta Autorización.

5. Divulgación posterior. Comprendo que la divulgación posterior podría no estar protegida por las leyes de privacidad aplicables.

6. Duración y derecho de revocar. Esta autorización será efectiva desde la fecha de mi firma a continuación y permanecerá afectiva a menos que o hasta que la revoque. Comprendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento, excepto en la medida que Richland haya publicado o divulgado PHI según esta autorización. Para revocar mi autorización, comprendo que debo enviar una solicitud de revocación por escrito o correo electrónico a Marketing@richlandhospital.com o al departamento de marketing de The Richland Hospital and Clinics, 333 East Second Street Richland Center, WI 53581. Comprendo que mi revocación es efectiva solo si está por escrito o por correo electrónico.

7. Reconocimientos generales. Comprendo y reconozco y/o acepto que:

  • Comprendo que no recibiré ningún paso u otra consideración a cambio de firmar este documento o por autorizar el uso o divulgación de PHI.
  • Comprendo que, si firmo esta autorización, tengo el derecho a recibir una copia firmada de esta autorización.
  • Comprendo que tengo el derecho a inspeccionar y copiar la PHI que sea utilizada o divulgada según esta Autorización, con ciertas limitaciones y si deseo recibir una copia, puede exista una tarifa.
  • Comprendo que no estaré recibiendo ningún pago directo o indirecto por la firma de esta Autorización. Comprendo que mi siguiente firma significa que he leído y comprendido este documento.